【荐语】
《最好的告别》作者阿图被誉为最会写作的医生，是奥巴马医改的有力助手。
一直以来，我们对生老病死常常持着回避的态度，但衰老的过程是不可逆的，怎样面对生命的枯萎老去，如何与这温暖世界来优雅告别，都是值得我们深思的事情。
作为一个见证过太多生命离去的作者，他告诉我们，思考死亡是为了更好地活着。
【作者简介】
阿图·葛文德
白宫最年轻的健康政策顾问，影响奥巴马医改政策的关键人物，受到金融大鳄查理·芒格大力褒奖的医学工作者，《时代周刊》2010年全球“100位最具影响力人物”榜单中唯一的医生。
哈佛公共健康学院教授，哈佛医学院教授，世界卫生组织全球病患安全挑战项目负责人，《纽约客》等杂志的医学专栏作家。
美国麦克阿瑟天才奖获得者，2003年美国最佳短篇奖得主，2002及2009年美国最佳科学短篇奖得主，2009年荣获哈斯丁斯中心大奖，2004年被《新闻周刊》评为“20位最具影响力的南亚人物”之一。
【目录】
引言
一、现代社会养老方式的改变
二、挽不回来的抢救是种伤害
三、善终服务
四、尊重亲人的宗教信仰与遗愿
五、阿图与父亲最好的告别
六、正确的生死观、思考死亡是为了活得更好
【正文】
引言
“告别”是每个人都绕不开的话题。衰老是我们的宿命，死亡总有一天会降临。每一个凡人如何优雅地与这个世界告别，现代医疗又要如何安顿一颗颗不安的灵魂？
阿图——医界良心
这本书的作者是阿图·葛文德，他是一个医生，却被评为全球十大思想家之一。这是一位玩跨界的人，在医生里他是最好医院最好的医生之一；在作家里他是最牛的畅销书作者之一。
作为影响奥巴马医改政策的关键人物，阿图一辈子都在做外科手术，他解救了很多病人的痛苦，也眼睁睁地看着很多病人离开人世。当他看到临终病人们所经历的种种痛苦之后，不禁思索——人们应该如何优雅地跨越生命的终点？
这本书映射的是他的生命之思与医学之悟，年过50的阿图把目光聚焦于人类的衰老和死亡的逼近与应对。真是应了孔老夫子的那句名言：五十而知天命。
《最好的告别》被称为每个人在50岁前必读的书，获誉无数 ，也被奥巴马选入了2014年感恩节的购书书单。
生老病死是自然规律，是我们必然都要面对，生命一天天的过去，与其被动接受、不如主动去探求真相，不过度畏惧痛苦烦恼恐惧死亡、而是做好准备，坦然接受人终究会死的现实，努力做到自然的善终。古人云“求生之道易，求死之道难”。
死生有度，生命无常，放弃从前对死亡的回避纠结、人到中年应是必须认真的适时的深思时刻，我在想从身体到心理上该做哪些准备呢？了解现代的老人生活环境、选择哪一种方式养老、过度的医疗真的好吗？什么是临终关怀、生与死的尊严与意义、如何安顿这颗不安的灵魂，是现代安宁缓和医疗的首要课题，也是每个凡人需要借助灵魂修炼才能坦然面对的生命节目。
生命之思与医学之悟、从医者的角度
一、现代社会养老方式的改变：
从传统的大家庭养老转变为个人独居、养老院、疗养院。
由于现代社会结构的变化，家庭结构也从大家庭逐渐转变为小家庭，人们的寿命也越来越长，所以老人独居老人越来越多、或者选择进入养老院养老，健康不佳的无法料理个人生活的只能去医院或者疗养医院。
选择哪种方式养老、做为子女一定要尊重老人的意愿，客观评估。做为我们也要提前做好准备。
二、过度医疗：挽不回来的抢救是种伤害
阿图认为，最终救治的失败，并不是医学的无能，而是对生命进程的尊重。
我们把生命的余日交给医生，结果为了一点点微不足道的好处，让治疗搅乱我们的大脑、削弱我们的身体。既痛苦，又让我们与生命中真正要紧的事隔绝。在极尽全力的抢救过程中，会花费整个家庭几乎终身的积蓄，然而生活质量却非常低。
最重要的是，在生命的最后阶段, 他们却没法跟自己的至亲再多说几句再多看几眼，浑身插满了管子，仓促地在痛苦中离开了这个世界。
当子女们不愿意放手时，他们会把希望寄托于一个又一个披着新技术外衣的治疗，而有时候这对于老人是种折磨。大量数据证明，如果医生能够在最后病情不可逆的时候，劝说家属用延缓痛苦的方法来对待，放弃生拉硬拽式的抢救，在老人离世之后，患者家属患抑郁症的比例会低很多；经过强力而非自然的抢救方式和死神做争夺之后的离世，几乎百分八十的患者家属都会产生严重抑郁的状况。
过度的医疗应该放弃。这无论对于临终者还是在世的亲人都是避免伤害的方法。
三、善终服务
善终不是好死而是好好活到终点。
1、善终服务试图提供一种死亡方式的新范式。
虽然并不是每个人都接受其主张，但是，那些接受的人在为我们这个时代展现一种死亡艺术。这么做代表着一种抗争——不仅仅是抗击痛苦，同时也是抗击医学治疗看似不可阻挡的势头。
善终服务的病人展示的效果同样惊人。像很多人一样，我原本以为善终治疗会加快病人死亡的速度，因为病人放弃了医院治疗，又使用大剂量的麻醉药镇痛。但是多项研究发现，情况并不是这样的。在一项研究中，研究人员跟踪了联邦医疗保险的4493位末期癌症患者和末期充血性心脏病患者。研究人员发现，乳腺癌患者、前列腺癌患者和直肠癌患者参加善终服务与否，在存活时间上没有差异。奇怪的是，对于有些病人，善终服务似乎还延长了存活时间。胰腺癌患者平均多活3周，肺癌患者6周，充血性心力衰竭患者则是3个月。其中的教训几乎具有禅意：只有不去努力活得更长，才能够活得更长。
2、标准医疗和善终护理的区别：
并不是治疗和无所作为的区别，而是优先顺序的不同。普通医疗的目标是延长生命。为了有机会获得未来时间，现在，我们要牺牲你的生存质量——通过手术、化疗、把你送到监护室。
而善终服务是让护士、医生、牧师以及社工帮助致命疾病患者在当下享有可能的最充分的生活——很像疗养院改革者们安排员工帮助严重失能者的方式。
对于绝症，这意味着致力的目标是解除疼痛和不舒服，或者尽量保持头脑清醒，或者偶尔能和家人外出——而不是关注重症患者生命的长短。
3、作出善终服务的决定并不容易。
善终服务护士在一个奇异的时刻进入病人的生活——他们明白自己患了绝症，但是不一定承认自己行将死去。克里德说：“我觉得进入善终服务阶段的人，只有1/4接受了自己的命运。”她最初遇见病人的时候，大多数病人觉得自己被医生放弃了。“99%的人明白他们要死了，但是100%的人都希望不要死，”她告诉我，“他们仍然希望战胜疾病。”最初的探视往往比较微妙，但是她已经找到了缓和局面的办法。“一个护士有5分钟的时间让别人喜欢你、信任你，这全在于如何表现自己。我不是来说‘我很难过’的。相反，我会说：‘我是善终服务护士，我可以做一些事情使你的生活更好过一些。我知道我们没有很多时间可以浪费。’”
4、选择临终关怀的人数稳定上涨，2010年的时候，45%的美国人在临终关怀与亲人陪伴中离世，其中有一半人是在家里接受临终关怀照顾，其余的人在机构接受临终关怀——通常是临终关怀院或者疗养院的住院病房。这个比例属于世界上最高的。
重大的转折正在到来。不只在美国，这一趋势正在波及全世界，越来越多有条件的人选择在老年之家殁亡，或者在医院逝去——数以百万计的老人告别了技术化生存（人机混合生命）。但目前的情况并不稳定。一些人已经开始拒绝机构化的养老及辞世方式，但是，新的标准尚未建立。我们处在过渡性阶段。
5、学习谋求共识：
无论老龄阶段与濒死期的技术支持体系多么令人不爽，我们都是当事人，作为技术专家出现在现场；我们深谙其中的规则。而救助不是单方面的决策，而是协商的行为，病人呼求救治，而临床医生被动地同意施救，不论起死回生有多么不可能，不论救治过程中会产生怎样的苦痛、损伤或者代价，医生只能硬着头皮往前走。尝试新的安宁缓和医疗模式（通过关怀与抚慰的手段），要在人的必死性方面谋求共识，并以生命尊严和保持有意义生活作为生存追求，医患双方都面临着学习的任务，这其中也包括我——无论是作为医生的我，抑或是作为普通个体的我。
四、尊重亲人的宗教信仰与遗愿
技术化的社会已经忘记了学者所谓的“垂死角色”（dying role），以及生命接近终点时，它对于人们的重要意义。人们希望分享记忆、传承智慧和纪念品、解决关系问题、确立遗产、与上帝讲和、确定留下的人能好好活着。他们希望按照自己的主张结束自己的故事。观察者认为这个角色无论对于逝者，还是对于活着的人，都是生命最重要的内容。如果是这样，那么，我们出于愚钝和忽视而剥夺人们的这个角色，就应该永远感到羞愧。一而再地，我们医学领域中的人在人们生命的终点给他们造成深刻的伤害，并对造成的伤害毫无觉察。
五、阿图与父亲最好的告别
在人生的最后一刻活得有价值，意味着没有厌倦感，没有孤独感，也没有无助感。当人们探索什么才是最好的告别方式时，也引出了一个艰难的问题：什么时候应该努力医治，什么时候应该放弃治疗？
阿图经过大量案例研究发现，经过放化疗和过多医疗干预的患者寿命并没有得到预期的延长，反而采用姑息疗法的患者往往活得比放化疗的患者更长。姑息疗法与医学抢救治疗的优先顺序正好相反，医学抢救治疗以治病为先，以延长寿命为先；而姑息治疗则以病人的舒适度为先，根据病人身心情况来调整治疗手段。很多人在进行化疗以后身体和精神快速崩溃，医学抢救治疗的负面效果几乎难以避免。
在阿图的父亲70岁出头的时候，被检查出脊髓长了肿瘤。阿图立即找了两位最有经验的神经外科医生咨询，一位医生提议尽快开刀把脊柱切开拿去肿瘤，并且告诉他们手术的代价是几周之内可能四肢瘫痪，但没有别的选择。另一位医生建议，应该等到阿图的父亲自己觉得情况不能忍受、想要考虑治疗时才做手术。
医生分三种类型：家长型、资讯型、解释型。
第一个医生就是家长型，以医学权威来指示患者做决定，这也是目前最普遍的医患交往模式。资讯型就是医生把所有数据和事实告诉患者，该怎么做由患者裁决。越来越多的医生对病人的了解少之又少，而对科学的了解越来越多。事实上，这两种类型的关系都不是人们想要的，我们既想了解信息，又需要掌握和裁决权，同时也需要指导。
阿图认为，他和父亲遇到的第二个医生就是解释型医生，这种医生的角色是帮助病人确定他们想要什么。解释型医生会询问：“对你来说什么最重要？你有些什么担心？”得到了答案之后，他们会告诉你哪种方法能帮助你实现优先目标。其实，这也是一种共同决策的模式。
于是阿图跟父亲商量，虽然查出了脊柱瘤，但依然可以自由地打网球、给自己的病人做手术。就这样，这种相对健康的状况保持了整整四年的时间。所有人都觉得这种幸福就像天上掉下来的一样。而如果一开始就让父亲做了手术，那他可能早已瘫痪在床。
在长达四年的时间，阿图的父亲都开开心心地像正常人一样生活。直到有一天开始出现破绽——他打网球的时候，球拍开始从手里飞出去，手指的抓握能力丧失了。父亲非常沮丧，他甚至不再喝酒了。阿图隐约觉得，他们来到了岔道口。他曾目睹几十位病人经过同样的岔道口。严重的危机逼在眼前，艰难的谈话总要开始：“爸爸……你觉得手术时间到了吗？ 如果情况恶化的话，你的目标是什么？为了阻止病情的恶化，你愿意做哪些取舍？“父亲只说，“是该做手术了。我只希望，不要让我太痛苦。“
阿图尊重了父亲的选择，送他去做了手术。手术之后恢复得还不错，又生活了好多年。直到最后病情到了不可逆的状况，把父亲接回了家，采用了不让父亲痛苦的姑息疗法。
当父亲疼得厉害的时候，阿图就帮他打吗啡，如果还疼就再打。他带着父亲到院子里坐，一家人越来越珍惜最后相互陪伴的时间。有一天午后，阿图听到爸爸的呼吸声越来越弱，直到悄声无息。有一段时间他们觉得爸爸已经走了，过了一个多小时，他的眼睛睁开了，露出微笑，家人们坐在周围聊着天。过了很长时间，真的没声音了，检查后才发现，才知道爸爸真的走了。
根据阿图一家印度教的传统，用火化的方法安葬了父亲，把骨灰撒进了圣地恒河。仪式结束之后，阿图按照习俗还得喝几口恒河水。恒河水对于世界上最大的宗教来说是神圣的，但同时也是世界上污染最严重的河流之一，阿图虽然已经预先服用了适当的抗生素，但后来还是得了贾第虫。他觉得这样的仪式把父亲同比我们自身大得多的事物连结在了一起。这是一个完美的告别。
六、结语
阿图作为医者的深思、让人感觉充满对生命的尊重、医者仁心。
摘抄书中的所思，也有许多启示和意义。
“我们认为我们的工作是保证健康和生存，但是其实应该有更远大的目标——我们的工作是助人幸福。幸福关乎一个人希望活着的理由。那些理由不仅仅是在生命的尽头或者是身体衰弱时才变得紧要，而是在人的整个生命过程中都紧要。无论什么时候身患重病或者受伤，身体或者心智因此垮掉，最重要的问题都是同样的：你怎么理解当前情况及其潜在后果？你有哪些恐惧，哪些希望？你愿意做哪些交易，不愿意做哪些妥协？最有助于实现这一想法的行动方案是什么？
近几十年，姑息医疗的诞生把这种思考带入对垂死病人的护理中。这个专业正在持续发展，并把同样的方法带给其他重疾患者，无论他们是否处于垂死状态。我们有理由感到鼓舞，但是并没有理由庆祝。只有当所有临床医生都把这样的思考方式应用到每一个他们接触的病人身上的时候，才是庆祝的时候。到那时，已无需姑息治疗这样一个单独的专业。
如果作为人类就注定是受限的，那么，医护专业和机构，从外科医生到疗养院，理应协助人们搏击这些局限。有时候，我们可以提供疗愈，有时候只能提供慰藉，有时候甚至连这一点都做不到。但是，无论我们能够提供什么，我们的干预，以及由此带来的风险和牺牲，只有在满足病人个人生活的更大目标时，才具有合理性。一旦忘记这一点，我们就会造成极其残忍的痛苦；而如果我们记着这一点，那么，我们就能带来令人赞叹的好处。
我从来没有想到，我作为医生，事实上，作为人类，最有意义的体验会来自于帮助他人处理医学无能为力的问题，而不仅仅是医学能够解决的问题。但是，无论是对于朱厄尔·道格拉斯这样的病人，还是佩格·巴切尔德这样的朋友，抑或我爱之深切的父亲，概莫能外。”
从精神信仰的角度
七、正确的生死观
重新认识死亡，拥有正确之生死观，即可知长寿未必可喜，死亡亦不足忧，所应关注者为“死往何去”。
死亡只是灵魂在不同时空转换，死亡即转换之过渡阶段。所谓“学生之道易，学死之道难。”学问为治世之本，求学以增广见闻智识，学习生存之道，人人皆可胜任。学习如何面对死亡，则非易事。试问：“应如何死？”人皆云：“一息不来便死。”此言固然不差，然欲死得自在、死得安详，却非吾人所能主宰。何以得知？一般世间凡夫临命终时，多难免挣扎、痛苦，对金钱、子孙恋栈不舍，终至死不瞑目。如下状况亦不乏其人：在医院急救，四肢发抖，求生不得，求死不能；半身不遂，手脚不听使唤；老来多病，子孙不肖，身心交煎，生不如死。总而言之，于生命执着愈深，面对死亡时之痛苦愈甚。
死亡之情状约而有四：寿尽而死、福尽而死、意外而死及自如而死。除修行圆满者可生死自如外，余三者皆无法自我掌控。解脱之圣者面对死亡时，其心态迥异于凡夫。如印光大师，于往生前一个月即已预告大众，早作准备。又如禅宗六祖慧能大师，在往生前即预言数年后之事。此二位圣者既能预知时至，自可心不贪恋、意不颠倒。当其往生时，皆能安详示寂，此等来去自在的功夫，系平日认真修行之结果。以其心胸宽大、平等，故尽虚空遍法界皆为其故乡。足见修持之有无，其往生情形，实有天壤之别。又如释迦牟尼佛火化后，得八万四千颗舍利子；此殊胜现象，实难以常理解释。
究竟当如何方能“死得其所”，让亡者深蒙上乘利益？首在去除恐惧死亡之心理。应先做好心理建设，内心如是观想：死亡一事，从古迄今，上自君王权贵，下至贩夫走卒，乃至科学家、博学多能者，无一可幸免。任凭阁下学富五车、才高八斗，抑或家财万贯、富可敌国亦难逃一死，更何况平凡如我辈？若先具备此种认识，接受“人皆有死”之观念，并了知死亡之真相，方可祛除恐惧之心态
提升死亡品质
或谓曰：“佛教为怕死之宗教，但教人念佛求生西方，忽略现实、逃避现实。”实则不然。所谓“现实”问题，非唯衣食住行，亦应涵盖生老病死。今人讲究“生活品质”，焉知“生活品质”亦须囊括“死亡品质”。西方社会多偏重现世生活，于死亡则避而不谈。传统中国社会亦视死亡为不祥、无形之威胁。故病者临终之际，家属每每手忙脚乱、六神无主。病者亦无可奈何、听人摆布。医者则着重延长肉体生命，漠视病者精神尊严。
正确处理死亡问题
死亡问题处理得当，可令亡者于百年后安详而逝；处理不当，非但无法令亡者获益，兼且造业。纵观目下世间人处理死亡之方式，百分之中约九十九均不甚允当。尤可悲者，遗眷以自己认为“孝顺”之方式处理善后，实际而言，诚大不孝。何故？就一般状况而言，当医师宣告患者不治，家属即急忙为其更换衣衫。殡葬后又大肆杀生宴客，请“阵头”摆排场，徒费一笔冤枉钱，却无由利益亡者。因宴客杀生之罪业，还须由亡者承担。
念佛善终
确须因缘、福报具足。所谓人生五福：“一曰寿，二曰富，三曰康宁，四曰攸好德，五曰考终命。”考终命即今所言“寿终正寝”。切莫以寿终正寝为理所当然，应知人生无常，平凡如我辈者，实无从揣测、预知，将于何时、何地、以何种因由而命终。吾人对死亡有正确认识，方可预作妥善处理。
既知人皆有死，即可知死亡非他人之功课，乃生而为人者，皆应探讨之课题。无论出家、在家、学佛与否、佛道、外道，皆应彻底了知死亡真相。以其于任一时空，吾人与周遭之亲友，皆有可能面临此问题。若能于生命正确认知，于佛法真实了解，自可勘破生死，坦然接受，视“死亡”为洒脱自在之生命艺术。
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